पल्मोनरी एम्बोलिझम: ड्रग थेरपी

उपचारात्मक लक्ष्ये

  • थ्रोम्बसचे विघटन (थ्रोम्बोलिसिस / थ्रोम्बसचे विघटन)
  • दुय्यम प्रोफेलेक्सिस (आधीपासूनच झालेल्या आजाराच्या पुढील वाढ रोखण्याच्या उद्देशाने उपाय; खाली पहा).

थेरपी शिफारसी

  • 2019 ईएससी मार्गदर्शकतत्त्वे: फुफ्फुसे होताच अँटीकोएगुलेशन उपचार दिले जावे मुर्तपणा संशय आहे, जर निदानात्मक इमेजिंगच्या परिणामाची वाट न पाहता मध्यम किंवा उच्च नैदानिक ​​संभाव्यता असेल तर.
  • मृत्यूच्या जोखमीवर (मृत्यूच्या जोखमीवर) अवलंबून भिन्न औषध गटांसह हेमोडायनामिक बिघडण्याच्या (वर्ग 1 ची शिफारस) आणीबाणीच्या उपाय म्हणून इंट्राव्हेनस थ्रोम्बोलिसिस. सद्य डीजीके (जर्मन सोसायटी ऑफ हृदयरोग) मार्गदर्शक तत्त्व रूग्ण हेमोडायनामिकरित्या आहे की नाही यावर अवलंबून उच्च आणि नॉनहि जोखमीमध्ये फरक करते (“रक्त मध्ये प्रवाह कलम“) अस्थिर किंवा स्थिर.
    • उच्च मृत्यूच्या जोखमीच्या बाबतीत, थ्रोम्बोलायटिकच्या वापरासाठी स्पष्ट संकेत आहे औषधे (आरटी-पीए: रिकॉम्बिनेंट टिश्यू प्रकार प्लास्मीनोजेन अ‍ॅक्टिवेटर; बदलणे) व्यतिरिक्त हेपेरिन उपचार (विक्षिप्त हेपेरिन, यूएफएच).
    • दरम्यानच्या जोखमीमध्ये, कर्करोगाच्या कर्करोगाचा फायदा (“थ्रॉम्बस विरघळवणे” याला शंकास्पद म्हटले जाते; फ्रॅक्रेटेडसह उपचार हेपेरिन (यूएफएच) किंवा सिंथेटिक हेपरिन alogनालॉग.
    • लेग कमी धोका; यासह उपचार: कमी आण्विक वजन हेपरिन (एनएमएच) (निर्णय घेऊ शकतो); बंद देखरेख आवश्यक.
    • यंग रूग्णांना स्पष्टपणे थ्रोम्बोलिसिसमुळे फायदा होतो, तर वृद्ध रुग्णांना रक्तस्त्राव होण्याचा तिप्पट धोका असतो.
  • याव्यतिरिक्त, रुग्णांना प्राप्त होते ऑक्सिजन आणि पुरेशी वेदना उपचार.
  • फुफ्फुसाच्या तीव्रतेवर अवलंबून मुर्तपणा, खालील जोखीम-अनुकूलित उपचारात्मक पद्धती ओळखल्या जाऊ शकतात [मोड. 5, 10] नंतरः
    • उच्च धोका
      • अँटीकोएगुलेशन: यूएफएच (/ एनएमएच)
      • सिस्टीमिक थ्रोम्बोलिसिस (औषधांच्या मदतीने थ्रोम्बसचे विघटन) किंवा सर्जिकल एम्बोलेक्टोमी (एम्बोलसची शल्यक्रिया काढून टाकणे)
    • दरम्यानचे-उच्च जोखीम (बायोमार्कर्स (एचएसटीएनटी ≥ 14 पीजी / एमएल किंवा एनटी-प्रोबीएनपी ≥ 600 पीजी / एमएल) किंवा मूल्यांकन आरव्ही बिघडलेले कार्य (योग्य एट्रियल बिघडलेले कार्य; टीटीई किंवा सीटीपीए) [दोन्ही सकारात्मक].
      • अँटीकोएगुलेशन: एनएमएच / फोंडा (/ एनओएके).
      • हेमोडायनामिक अस्थिरता असल्यास - अपरिमित प्रवेश (किमान 48 तास आयएमसी / आयसीयू) उपचार.
    • दरम्यानचे-कमी जोखीम (बायोमार्कर्स (एचएसटीएनटी ≥ 14 पीजी / एमएल किंवा एनटी-प्रोबीएनपी ≥ 600 पीजी / एमएल) किंवा मूल्यांकन आरव्ही बिघडलेले कार्य (योग्य एट्रियल बिघडलेले कार्य; टीटीई किंवा सीटीपीए) [एक किंवा काहीही सकारात्मक नाही].
      • अँटीकोएगुलेशन: एनएमएच / फोंडा (/ एनओएके).
      • रूग्णालयात प्रवेश (सामान्य वॉर्ड)
    • कमी जोखीम
      • अँटीकोएगुलेशन: एनएमएच / फोंडा (/ एनओएके)
      • लवकर डिस्चार्ज / बाह्यरुग्ण उपचार
  • दुय्यम प्रोफेलेक्सिस: खाली पहा.
  • वेनस थ्रोम्बोइम्बोलिझम (व्हीटीई) प्रोफिलेक्सिस: खाली “पल्मनरी” पहा मुर्तपणा/प्रतिबंध".

आख्यायिका

इशारा. अँटिकोएगुलेशन (अँटीकोएगुलेशन) आणि डिसप्निया (श्वास लागणे) च्या तीन महिन्यांनंतर, विचार करा: तीव्र थ्रोम्बोइम्बोलिक फुफ्फुसाचा उच्च रक्तदाब/ पल्मनरी हायपरटेन्शन (सीटीईपीएच; अधिक माहितीसाठी, “सिक्वेली” पहा).

पुढील संकेत

  • स्टेटिनस वारंवार शिरासंबंधीचा थ्रोम्बोइम्बोलिझमचा धोका 27% (95% सीआय [आत्मविश्वास मध्यांतर] 21-32%) कमी करते; साठी सापेक्ष जोखीम कमी

थ्रोम्बोलिसिससाठी परिपूर्ण contraindication (contraindication):

  • झेडएन (अट नंतर) रक्तस्राव अपमान (सेरेब्रल रक्तस्त्राव)/अपमान (स्ट्रोक) अज्ञात इटिऑलॉजीचा.
  • गेल्या 6 महिन्यांत झेडएन इस्केमिक अपमान
  • झेड क्रॅनिओसेरेब्रल आघात किंवा निओप्लासीया (ट्यूमर रोग)
  • गेल्या 3 आठवड्यांत झेडएन ची मोठी आघात / शस्त्रक्रिया.
  • झेड डोके गेल्या 3 आठवड्यात दुखापत.
  • झेडलैंगिकदृष्ट्या कार्यशील रक्तस्त्राव गेल्या महिन्यात (गॅस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्त्राव).
  • न संकुचित पंचर साइट
  • रक्तस्त्राव प्रवृत्ती
  • महाधमनी विच्छेदन (प्रतिशब्द: अनियिरिसम डिसकनेस महाधमनी - महाधमनीच्या भिंतीच्या थरांचे तीव्र विभाजन (विच्छेदन) धमनी), एन्यूरिझम डिसेक्सन्स (धमनीचा पॅथॉलॉजिकल विस्तार) च्या अर्थाने, जहाजांच्या भिंतीच्या आतील थर (इंटिमा) च्या इंटिरिमा आणि रक्तवाहिनीच्या भिंत (बाह्य माध्यम) च्या स्नायूंच्या थर दरम्यान मूळव्याधाचा फाटा सह.

जीवघेणा बाबतीत परिपूर्ण एआय परिप्रेक्ष्य मध्ये ठेवले पाहिजे फुफ्फुसीय रक्तवाहिन्यासंबंधी. त्यानंतर तेथे सक्रिय अंतर्गत रक्तस्त्राव होतो आणि नुकताच उत्स्फूर्त इंट्रासरेब्रल हेमोरेज (आयसीबी) आला; सेरेब्रल रक्तस्त्राव). थ्रोम्बोलिसिसशी संबंधित contraindications:

  • झेडएन टीआयए (ट्रान्झिटरी इस्केमिक अटॅक / द पर्फ्यूजन डिसऑर्डर ऑफ द मेंदू मागील months महिन्यांत न्यूरोलॉजिकिक तूट उद्भवू जी 24 तासांच्या आत पूर्णपणे निराकरण करते.
  • तोंडी अँटिकोएगुलेशन (OAK; च्या मनाई रक्त गठ्ठा.
  • गर्भधारणा 1 आठवड्यात पोस्ट पार्टम पर्यंत (प्रसूतीनंतर)
  • झेड ट्रॉमॅटिक कार्डिओपल्मोनरी पुनरुत्थान (पुनरुत्थान)
  • रीफ्रेक्टरी धमनी उच्च रक्तदाब (रक्त दबाव देखील जे नियंत्रित होत नाही प्रशासन लघवीचे प्रमाण वाढवणारा पदार्थ / डीवॉटरिंग औषधासह पुरेशा प्रमाणात डोसमध्ये anti 3 अँटीहाइपरपेटिव्ह / अँटीहाइपरप्टर्व्ह औषधांचा).
  • प्रगत यकृत रोग
  • बॅक्टेरियाइन्डोकार्डिटिस (हृदयाच्या आतील बाजूस जळजळ होणे)
  • सक्रिय पेप्टिक व्रण (च्या हल्ल्यामुळे अल्सर जठरासंबंधी आम्ल जठरासंबंधी श्लेष्मल त्वचा पूर्व-नुकसान झालेल्या, उदाहरणार्थ, हेलीकोबॅक्टर पायलोरी संसर्ग).

दीर्घकालीन जमावट

उपचारात्मक लक्ष्य

दुय्यम प्रोफेलेक्सिस.

थेरपी शिफारसी

यासह अँटीकोएगुलेशन:

टीपः एनओएकेस (ईएससी मार्गदर्शकतत्त्व: वर्ग III ची शिफारस) चे contraindications: गंभीर रेनल अपुरेपणा (म्हणजेचरेन्श्वे), गर्भधारणा आणि स्तनपान; अँटीफॉस्फोलाइड सिंड्रोम असलेले रूग्ण.

तोंडी अँटिकोएगुलेशनचा कालावधी

टीपः तीव्र नंतर 3-6 महिन्यांनंतर नियमित नैदानिक ​​मूल्यांकन फुफ्फुसीय रक्तवाहिन्यासंबंधी शिफारस केली जाते (ईएससी मार्गदर्शक तत्त्वे: शिफारस ग्रेड I).

क्लिनिकल नक्षत्र कालावधी
प्रथम थ्रोम्बोइम्बोलिझम
उलट करण्यायोग्य जोखीम घटक 3 महिने
आयडिओपॅथिक किंवा थ्रोम्बोफिलिया 6-12 महिने
एकत्रित थ्रोम्बोफिलिया (उदा. फॅक्टर व्ही उत्परिवर्तन + प्रोथ्रॉम्बिन उत्परिवर्तन) किंवा अँटीफोस्फोलिड antiन्टीबॉडी सिंड्रोम 12 महिने
तीव्र आजारांमुळे थ्रोम्बोफिलिया होतो अनिश्चित वेळ
वारंवार (आवर्ती) थ्रोम्बोइम्बोलिझम सतत थेरपी
सक्रिय द्वेष (कर्करोग) सतत थेरपी

अँटीकोगुलेंट्ससह प्रदीर्घ देखभाल थेरपीसाठी “प्रो / कॉन” निकष

निकष प्रति विरुद्ध
पुनरावृत्ती (थ्रोम्बोसिसची पुनरावृत्ती) होय नाही
रक्तस्त्राव होण्याचा धोका कमी उच्च
अँटीकोएगुलेशन गुणवत्ता, मागील चांगले वाईट
लिंग मनुष्य स्त्री
डी-डायमर (थेरपी संपल्यानंतर) ↑ सामान्य
अवशिष्ट थ्रोम्बस (अवशिष्ट थ्रोम्बोस) उपस्थित अनुपस्थित
थ्रोम्बस स्थानिकीकरण प्रॉक्सिमल दूरस्थ
थ्रोम्बस विस्तार लांब-लांब आखूड पल्ला
थ्रोम्बोफिलिया (थ्रोम्बोसिसची प्रवृत्ती वाढली), तीव्र होय नाही
रुग्ण विनंती यासाठी विरुद्ध

आख्यायिका

  • az.B. अँटीफोस्फोलिपिड सिंड्रोम (एपीएस; अँटीफोस्फोलिपिड अँटीबॉडी सिंड्रोम).
  • बीझेड बी. हेटेरोज़ाइगस फॅक्टर व्ही लीडेन किंवा हेटरोजीगस प्रोथ्रोम्बिन उत्परिवर्तन (घटक दुसरा उत्परिवर्तन).

सध्याच्या ईएससी शिफारसी आहेतः

अँटीकोएगुलेशनचा कालावधी एंटीकोएगुलेशन> 3 महिन्यांची वाढ शिफारस एंटीकोएगुलेशन> 3 महिन्यांच्या वाढीचा विचार केला पाहिजे
  • Months महिन्यांसाठी उपचारात्मक अँटीकोएगुलेशनः एलई (वर्ग IA ची शिफारस) असलेले सर्व रूग्ण.
  • प्रथम घटना असलेल्या रूग्णांमध्ये क्षणिक / प्रत्यावर्तनीय "मुख्य" जोखीम घटक: द्वितीय महिन्यांनंतर अँटिकोओग्युलेशन बंद करणे (वर्ग IB ची शिफारस).
  • वारंवार येणार्‍या घटनेचे रूग्ण (ट्रान्झियंट / प्रत्यावर्तनीय "मेजर" जोखीम घटकांशी संबंधित नसतात): शाश्वत तोंडी अँटिकोओग्युलेशन (आयबी वर्ग शिफारस).
  • अँटीफोस्फोलिपिड सिंड्रोम असलेले रूग्ण: कायम तोंडी अँटिकोएगुलेशन (वर्ग IB ची शिफारस).
  • ओळखण्यायोग्य जोखीम घटकाशिवाय पहिली घटना असलेल्या रूग्णांमध्ये (वर्ग IIaA शिफारस)
  • सातत्याने जोखीम घटक (अँटीफोस्फोलाइपिड सिंड्रोम व्यतिरिक्त) (वर्ग IIaC शिफारस) संबंधित प्रथम घटना असलेल्या रुग्णांमध्ये.
  • प्रथम इव्हेंट असलेल्या रूग्णांमध्ये, क्षणिक / प्रत्यावर्तनीय "अल्पवयीन" जोखीम घटक (वर्ग IIaC शिफारस) शी संबंधित.

टीपः तीव्र फुफ्फुसीय एम्बोलिझम असलेल्या रूग्णांमध्ये तोंडी अँटिकोओग्युलेशन दर्शविल्यास-आणि जोपर्यंत एनओएके-द एनओएकेचा contraindication नसतो आणि व्हिटॅमिन के विरोधी वापरला जाऊ शकत नाही (ESC मार्गदर्शक तत्त्वे: शिफारस ग्रेड 1). सिंड्रोम, गंभीर मुत्र अपुरेपणा (मुत्र कमजोरी), गर्भधारणा, आणि स्तनपान (स्तनपान). इतर संकेत

  • वारफासा अभ्यास आणि दुसर्‍या अभ्यासाने हे दाखवून दिले एसिटिसालिसिलिक acidसिड (एएसए) शिरासंबंधी थ्रोम्बोइम्बोलिझमची पुनरावृत्ती रोखण्यासाठी देखील संबंधित प्रभाव असतो (इव्हेंट रेटमध्ये सुमारे 33% विरूद्ध 90% च्या घट घट) प्रशासन व्हिटॅमिन के विरोधीांचे, व्हीकेए); हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधीच्या उपस्थितीत तोंडी अँटिकोएगुलेशन बंद झाल्यानंतर एएसएचा प्रशासन हा एक पर्याय आहे जोखीम घटक.
  • पल्मोनरी एम्बोलिझम असलेल्या उच्च जोखमीच्या रूग्णांमध्ये, 18 महिन्यांपर्यंत सहा महिने अँटीकोग्युलेशन सुरू ठेवणे वाजवी दिसते. आत मधॆ प्लेसबोतोंडी व्हिटॅमिन के प्रतिस्पर्धीचा वापर करून नियंत्रित चाचणी वॉर्फरिन, 78% प्रकरणांमध्ये वारंवार लक्षणात्मक शिरासंबंधी शिरासंबंधी शिरासंबंधी थ्रोम्बोइम्बोलिझम कमी होते.
  • नाही / डायरेक्ट ओरल एंटीकोआगुलंट्स (डीओएक्स).
    • बाखटे: साठी दबीगतरन आणि एडोक्सबॅन, अगोदर थेरपी सह कमी-आण्विक-वजन हेपरिन पुरविण्यात आले आहे. अप्पासान आणि रिव्हरोक्साबान पूर्वी न वापरता येऊ शकते प्रशासन कमी-आण्विक-वजन हेपरिनचे. अप्पासान आणि रिव्हरोक्साबान कमी-आण्विक-वजन हेपरिनच्या आधीच्या प्रशासनाशिवाय वापरला जाऊ शकतो.
    • लठ्ठपणामध्ये डोओकेसाठी थेरेपीच्या शिफारसीः
      • शरीराचे वजन ≤ 120 किलो किंवा बीएमआय ≤ 40 किलो / एम 2 न डोस समायोजन.
      • बीएमआय> kg० किलो / एम २ किंवा शरीराचे वजन> १२० किलो, व्हीकेए (वर पहा) वापरावे किंवा कुंड आणि डीओएकेची चोख पातळी मोजली जावी
        • जर पातळी मापन अपेक्षित श्रेणींमध्ये घसरली तर संबंधित डोस त्या ठिकाणी ठेवता येईल.
        • जर पातळी मोजमाप अपेक्षित श्रेणीपेक्षा कमी असेल तर त्याऐवजी व्हीकेए वापरावा.
  • थ्रॉम्बोइम्बोलिक पहिल्या शिरासंबंधी घटनेनंतर अँटीकोआगुलंट थेरपी बंद केल्यास, पुन्हा होण्याचा धोका असतो.
  • रिवरोक्साबान डोळ्यांच्या त्वचेत रक्तस्त्राव होऊ शकतो, ज्यामुळे औषध बंद करण्याची आवश्यकता नसते.

टीपः antiन्टीफोस्फोलिपिड सिंड्रोम असलेल्या रूग्णांवर थेट तोंडी अँटिकोआगुलंट्स (डीओएक्स) चा उपचार केला जाऊ नये .फर्मॅलॉजिकल गुणधर्म NOAK / डायरेक्ट ओरल एंटीकोआगुलंट्स (डीओएक्स).

अप्पासान दबीगतरान एडॉक्सबॅन Rivaroxaban
लक्ष्य Xa थ्रोम्बिन IIa Xa Xa
अर्ज 2 टीडी (1-) 2 टीडी 1 टीडी 1 (-2) टीडी
जैवउपलब्धता [%] 66 7 50 80
शिखरावर जाण्याची वेळ [ह] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
अर्ध-आयुष्य [ह] 8-14 14-17 9-11 7-11
लोप
  • रेनलः 25%
  • यकृत: 25%
  • आतड्यांसंबंधी: 50%
  • रेनलः 80%
  • रेनलः 30%
  • आतड्यांसंबंधी: 70%
  • रेनलः 30%
  • यकृत: 70%
मुत्र अपुरेपणासाठी contraind. क्रिएटिनिन क्लीयरन्सः <15 मिली / मिनिट contraind. क्रिएटिनिन क्लीयरन्सः <30 मिली / मिनिट contraind. क्रिएटिनिन क्लीयरन्सः <30 मिली / मिनिट contraind. क्रिएटिनिन क्लीयरन्सः <15 मिली / मिनिट
संवाद CYP3A4 सामर्थ्यवान पी-जीपी इनहिबिटर रिफाम्पिसिन, एमिओडेरॉन, पीपी! CYP3A4 CYP3A4 अवरोधक

पुढील नोट्स

  • थ्रॉम्बोइम्बोलिक पहिल्या शिरासंबंधी घटनेनंतर अँटीकोआगुलंट थेरपी बंद केल्यास, पुन्हा होण्याचा धोका असतो.
  • वारफासा अभ्यास आणि दुसर्‍या अभ्यासाने हे दाखवून दिले एसिटिसालिसिलिक acidसिड (एएसए) देखील शिरासंबंधीचा थ्रोम्बोइम्बोलिझमची पुनरावृत्ती रोखण्यासाठी संबंधित प्रभाव पडतो (व्हिटॅमिन के प्रतिस्पर्धी, व्हीकेएच्या कारभारासह 33% विरूद्ध 90% च्या घटनेच्या घट घट); हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधीच्या उपस्थितीत तोंडी अँटिकोएगुलेशन बंद झाल्यानंतर एएसएचा प्रशासन हा एक पर्याय आहे जोखीम घटक.
  • लठ्ठपणामध्ये डोओकेसाठी थेरेपीच्या शिफारसीः
    • शरीराचे वजन ≤ 120 किलो किंवा बीएमआय ≤ 40 किलो / एम 2 न डोस समायोजन.
    • बीएमआय> kg० किलो / एम २ किंवा शरीराचे वजन> १२० किलो, व्हीकेए (वर पहा) वापरावे किंवा कुंड आणि डीओएकेची चोख पातळी मोजली जावी
      • जर पातळी मापन अपेक्षित श्रेणींमध्ये घसरली तर संबंधित डोस त्या ठिकाणी ठेवता येईल.
      • जर पातळी मोजमाप अपेक्षित श्रेणीपेक्षा कमी असेल तर त्याऐवजी व्हीकेए वापरावा.

कर्करोगात फुफ्फुसाचा एम्बोलिजम