कोलोरेक्टल कर्करोग (कोलन कार्सिनोमा): सर्जिकल थेरपी

कोलन कार्सिनोमा

pT1 कार्सिनोमासाठी प्रक्रिया (सध्याच्या S3 मार्गदर्शक तत्त्वानुसार).

जर एंडोस्कोपिकली R0-काढलेल्या पॉलीपच्या हिस्टोलॉजिकल तपासणीमध्ये pT1 कार्सिनोमा आढळून आला तर, हिस्टोलॉजिकल कार्सिनोमा-मुक्त पॉलीप बेस (R0; क्युरेटिव्ह रिसेक्शन) सह परिस्थिती कमी-जोखीम असल्यास ऑन्कोलॉजिक रीसेक्शन वगळले पाहिजे. उच्च-जोखीम परिस्थितीत, जखम पूर्णपणे काढून टाकली गेली असली तरीही मूलगामी शस्त्रक्रिया केली पाहिजे.
कमी-जोखीम असलेल्या pT1 कार्सिनोमाचे अपूर्ण पृथक्करण झाल्यास, संपूर्ण एन्डोस्कोपिक किंवा स्थानिक शल्यक्रिया काढणे आवश्यक आहे. जर R0 परिस्थिती साध्य करण्यायोग्य नसेल किंवा pT1 परिस्थितीच्या उपस्थितीबद्दल शंका असेल तर, ऑन्कोलॉजिकल सर्जिकल रिसेक्शन केले पाहिजे.
कमी जोखीम (pT0, कमी ग्रेड (G1, G1, L2)) पूर्ण काढून टाकल्यानंतर (R0) अर्ध्या वर्षानंतर एन्डोस्कोपिक स्थानिक फॉलो-अप केले पाहिजे. एक पूर्ण कोलोनोस्कोपी 3 वर्षांनी केले पाहिजे.

च्या उपचारात सर्वात जास्त महत्त्व आहे कोलन कार्सिनोमा (कोलोरेक्टल) कर्करोग) शस्त्रक्रिया आहे. खालील तत्त्वे पाळली पाहिजेत (वर्तमान S3 मार्गदर्शक तत्त्वानुसार):

सर्जिकल उपचार of कोलन कार्सिनोमामध्ये संपूर्ण मेसोकोलिक एक्सिजन (सीएमई) समाविष्ट असावे. मेसोकोलनमध्ये समाविष्ट आहे लिम्फ पुरवठा करणार्‍या धमन्यांवर द्विपक्षीय आवरण म्हणून नोड्स.
मध्यभागी आणि खालच्या तृतीयांश कार्सिनोमासाठी पूर्ण मेसोरेक्टल एक्सिजन गुदाशय आणि फॅसिआ पेल्विस व्हिसेरालिस आणि पॅरिएटालिस (एकूण मेसोरेक्टल एक्सिजन - टीएमई) यांच्यातील शारीरिक रचनांच्या बाजूने तीक्ष्ण विच्छेदन करून गुदाशयाच्या वरच्या तृतीय भागाच्या कार्सिनोमासाठी आंशिक मेसोरेक्टल एक्सिजन. टीप: 12 किंवा अधिक लिम्फ नोड्स काढले पाहिजेत आणि तपासले पाहिजेत.
योग्य सुरक्षा अंतर राखणे.
स्थानिक ट्यूमर पेशींचा प्रसार टाळण्यासाठी सामान्यतः ट्यूमर-अनुकूल अवयवांचे ब्लॉक रेसेक्शन (म्युटिव्हिसेरल रेसेक्शन)
स्वायत्त श्रोणि च्या sparing नसा (हायपोगॅस्ट्रिक नसा, कनिष्ठ आणि श्रेष्ठ हायपोगॅस्ट्रिक प्लेक्सस).

कोलन रेसेक्शनचे खालील प्रकार वेगळे केले जातात:

हेमिकोलेक्टोमी राइट - उजवीकडे काढून टाकणे कोलन.
हेमिकोलेक्टोमी डावा - डावा कोलन काढून टाकणे.
ट्रान्सव्हर्सम रेसेक्शन - ट्रान्सव्हर्स कोलन काढून टाकणे.
सिग्मॉइड रेसेक्शन - सिग्मॉइड कोलन काढून टाकणे.

कोलन (मोठे आतडे) च्या लांबीमुळे, आतड्याचा एक भाग नष्ट होण्याचा अर्थ सामान्यतः कार्यामध्ये बिघाड होत नाही. हे फक्त ट्यूमरस भाग काढून टाकले जाते आणि टोके जोडले जातात किंवा परत एकत्र जोडले जातात. पुरविले मेटास्टेसेस (मुलीच्या गाठी) अजून तयार झालेल्या नाहीत, त्यामुळे कायमचा बरा होण्याची शक्यता खूप चांगली आहे.

रेक्टल कर्करोग

In गुदाशय कर्करोग (रेक्टल कॅन्सर), संपूर्ण शस्त्रक्रिया (रेक्टल रिसेक्शन) हे देखील प्राथमिक ध्येय आहे. आधुनिक शस्त्रक्रिया पद्धतींमुळे बहुतेक प्रकरणांमध्ये स्फिंक्टर (स्फिंक्टर स्नायू) संरक्षित करणे शक्य होते. यासाठी "TAMIS" नावाची किमान आक्रमक प्रक्रिया वापरली जाते. याचा अर्थ ट्रान्सनल मिनिमली इनवेसिव्ह सर्जरी, “TME” म्हणजे एकूण मेसोरेक्टल एक्सिजन (मेसोरेक्टम काढून टाकणे; चरबीयुक्त ऊतक च्या आसपास गुदाशय संदर्भित आहे. त्यात स्थानिक तसेच प्रादेशिक नलिका असतात लिम्फ नोड्स). ही प्रक्रिया स्वायत्तता सोडते मज्जासंस्था लैंगिक आणि मूत्राशय कार्य आणि प्रभावित रूग्णांच्या जीवनाच्या गुणवत्तेत लक्षणीय सुधारणा झाली आहे. आज, TME चे प्रतिनिधित्व करते सोने सर्जिकल मानक उपचार साठी गुदाशय कर्करोग [मार्गदर्शक: S3 मार्गदर्शक तत्त्वे]. लॅपरोस्कोपिक टीएमई (लॅपटीएमई) आता खुल्या शस्त्रक्रियेच्या समतुल्य मानली जाते. शिवाय, रेसेक्शनचे उद्दिष्ट अर्बुद ट्यूमर-फ्री मार्जिन ऑफ डिपॉझिशन (R0) सह अर्बुद पूर्णपणे काढून टाकणे आहे, म्हणजे स्फिंक्टरच्या दिशेने, तोंडी आणि परिघ (सीआरएमसह वर्णन केलेले) , “परिघ मार्जिन).यासाठी पूर्वअट अशी आहे की ट्यूमर स्फिंक्टरमध्ये घुसलेला नाही (वाढला नाही). घुसखोरी झाली असल्यास, अ गुद्द्वार praeter (कृत्रिमरित्या तयार केलेले आतड्यांसंबंधी आउटलेट) किंवा स्टोमा तयार करणे आवश्यक आहे. टीप: ज्या रुग्णांनी स्फिंक्टर-संरक्षण शस्त्रक्रिया केली आहे त्यांना 40-80% प्रकरणांमध्ये "लो अँटेरियर रिसेक्शन सिंड्रोम" (LARS) ची समस्या आहे. हे उच्च स्टूल वारंवारता, अंशात्मक व्हॉईडिंग, शौचास करण्याची इच्छा यांच्याशी संबंधित बिघडलेले आतड्यांच्या कार्याचे वर्णन करते. अतिसार (अतिसार), आणि असंयम समस्या. या तथ्यांबद्दल शिक्षण दिले पाहिजे! UICC स्टेज II किंवा III मधील गुदाशय कर्करोगाच्या थेरपीमध्ये खालील मानक उपचार चरणांचा समावेश आहे:

रेडिओकेमोथेरपी (RCT; उदा., fluorouracil/ऑक्सॅलीप्लॅटिन; विकिरण उपचार 50.5 Gy) - ट्यूमर कमी करण्याच्या उद्देशाने वस्तुमान ट्यूमर शस्त्रक्रियेने काढून टाकण्यापूर्वी.
शस्त्रक्रिया*
केमोथेरपी (फ्लोरोरासिल, ल्युकोव्होरिन आणि 3 चक्र ऑक्सॅलीप्लॅटिन) - शरीरातील कोणत्याही मायक्रोमेटस्टेसेस नष्ट करण्याच्या उद्देशाने.

* लॅप्रोस्कोपिक दृष्टीकोन आता खुल्या शस्त्रक्रियेचा पर्याय मानला जातो. एका अभ्यासात, ट्यूमरचा संपूर्ण हिस्टोपॅथॉलॉजिकल प्रतिसाद मानक पध्दतीच्या तुलनेत 10% ने वाढला (वर पहा) जेव्हा उपचार खालील चरणांमध्ये केले गेले: प्रथम रेडिओकेमोथेरपी (आरसीटी), नंतर केमोथेरपी आणि शेवटी शस्त्रक्रिया. मध्यभागी आणि खालच्या तृतीयांश स्थानिक पातळीवर प्रगत एडेनोकार्सिनोमा (cT3/4 आणि/किंवा cN+) साठी गुदाशय, S3 मार्गदर्शक तत्त्वे निओएडजुव्हंट रेडिओकेमोथेरपी (ट्यूमर कमी करण्यासाठी वापरली जाणारी थेरपी) शिफारस करणे सुरू ठेवते वस्तुमान नियोजित शस्त्रक्रियेपूर्वी) किंवा अल्पकालीन रेडिओथेरेपी (शिफारस ग्रेड A, "पुराव्याची पातळी" 1b, करार > 75-95%). तथापि, तज्ञांच्या सहमतीनुसार (करार > 95%) जोडले:

“पुढील अपवादात्मक प्रकरणांमध्ये, UICC स्टेज II/III असलेल्या रूग्णांमध्ये प्राथमिक रीसेक्शन केले जाऊ शकते गुदाशय कर्करोग: इमेजिंगवर शंकास्पद लिम्फ नोड सहभागासह खालच्या आणि मध्य तृतीयांश मध्ये cT1/2 ट्यूमर; cT3a/b ट्यूमर, MRI वर पेरिरेक्टल ऍडिपोज टिश्यूमध्ये फक्त मर्यादित घुसखोरी (cT3a: <1 mm, cT3b: 1-5 mm) आणि लिम्फ नोड मेटास्टॅसिस किंवा एक्स्ट्राम्युरल वेसल इन्व्हेजन (EMVI-) च्या इमेजिंग संशयाविना. MRI निदान आणि TME शस्त्रक्रियेची गुणवत्ता हमी (वर पहा TME मुळे).

कोलन कार्सिनोमा आणि तीव्र उदर

सर्व प्रकरणांपैकी सुमारे 20% प्रकरणांमध्ये, कोलन कार्सिनोमाचे निदान होते तीव्र ओटीपोट. अंदाजे 80% प्रकरणांमध्ये, यामध्ये आतड्यांसंबंधी रस्ता अडथळा येतो. यासाठी सहसा आपत्कालीन शस्त्रक्रिया आवश्यक असते, अन्यथा आतड्याची भिंत फुटेल. एका अभ्यासात, आणीबाणीच्या शस्त्रक्रियेऐवजी, डॉक्टरांनी एन्डोस्कोपिक प्लेसमेंटद्वारे आतड्यांसंबंधी मार्गाची सातत्य पुनर्संचयित केली. स्टेंट (“संवहनी समर्थन”) अर्ध्या रूग्णांमध्ये, अशा प्रकारे वास्तविक पुढे ढकलले जाते कर्करोग नंतरच्या काळात शस्त्रक्रिया. या प्रक्रियेद्वारे, रुग्णांच्या या गटाला आवश्यक आहे गुद्द्वार praeter फक्त 45% प्रकरणांमध्ये. आणीबाणीच्या शस्त्रक्रियेच्या बाबतीत, 69% प्रकरणांमध्ये कृत्रिम आतड्याचे आउटलेट आवश्यक होते. 1 वर्षात दोन्ही गटांमध्ये मृत्यू दर (मृत्यू दर) समान होता.

रंध्र निर्मिती

तात्पुरता विचलन स्टोमा (गुद्द्वार praeter) गुदाशय साठी मूलगामी शस्त्रक्रिया दरम्यान अपस्ट्रीम ठेवले पाहिजे कर्करोग TME (एकूण मेसोरेक्टल एक्सिजन) आणि खोल ऍनास्टोमोसिससह.
विचलन स्टोमा कोलोस्टोमा (कोलनचे कृत्रिम आतड्यांसंबंधी आउटलेट) आणि इलिओस्टोमा (कृत्रिम आतड्यांसंबंधी आउटलेट) छोटे आतडे) समतुल्य आहेत.

पृथक यकृत मेटास्टेसेस (यकृतातील मुलीच्या गाठी) देखील शस्त्रक्रियेने काढून टाकल्या पाहिजेत - शक्य असल्यास. एकाचवेळी शल्यक्रिया यकृत मेटास्टेसेस जर रुग्णांची योग्य निवड केली गेली असेल तर (वर्तमान S3 मार्गदर्शक तत्त्वे) दोन-टप्प्यांच्या दृष्टिकोनाच्या तुलनेत दीर्घकालीन जगण्यावर परिणाम होण्याची शक्यता नाही. पुढील संदर्भ

योग्य निवड आणि शल्यचिकित्सक कौशल्यासह, लेप्रोस्कोपिक शस्त्रक्रियेमुळे ओपन प्रक्रियेप्रमाणेच ऑन्कोलॉजिक परिणाम दिसून येतात [१, २, ३). कमीत कमी आक्रमक प्रक्रियेसाठी, हॉस्पिटलमध्ये राहण्याच्या कालावधीत एकूण मृत्यू दर खुल्या शस्त्रक्रियेपेक्षा (1% वि. 2%) लक्षणीयरीत्या उच्च होते; कमीतकमी हल्ल्याच्या प्रक्रियेनंतर मुक्कामाची लांबी सामान्यतः कमी होते (ओपन सर्जरीनंतर 3-1.8 दिवस विरुद्ध 4.7-10 दिवस).
R1 रेसेक्शननंतर (मॅक्रोस्कोपिकली, ट्यूमर काढून टाकण्यात आला; तथापि, हिस्टोपॅथॉलॉजीमध्ये, गुदाशयाच्या एडेनोकार्सिनोमाच्या रेसेक्शन मार्जिनमध्ये लहान ट्यूमरचे घटक शोधण्यायोग्य असतात), समस्या ही ट्यूमरची स्थानिक पुनरावृत्ती (स्थानिक पुनरावृत्ती) नाही, परंतु घटना आहे. दूरस्थ मेटास्टेसेस (मुलीचे ट्यूमर; फुफ्फुस मेटास्टेसेस 77%, यकृत मेटास्टेसेस 32%).
तोंडी अँटीबायोटिक थेरपीच्या संयोगाने शस्त्रक्रियापूर्व यांत्रिक आतडी साफ केल्यामुळे शस्त्रक्रियेनंतर 30 दिवसांनी जखमेच्या संसर्गाचे प्रमाण लक्षणीयरीत्या कमी होते (3.2% विरुद्ध 9.0%). अॅनास्टोमोटिक अपुरेपणा (आतड्याच्या शेवटच्या कनेक्शनची फाटणे किंवा गळती) देखील लक्षणीयरीत्या कमी वारंवार होते (2.8% विरुद्ध 5.7%).
नेदरलँड्समधील लोकसंख्या-आधारित अभ्यासाचे परिणाम असे सूचित करतात की स्टेज IV कोलोरेक्टल कर्करोग असलेले रुग्ण प्राथमिक रीसेक्शनसह जास्त काळ जगतात. प्रणालीगत थेरपी: प्राथमिक रीसेक्शन (सर्जिकल रिमूव्हल) गटात 24%, सिस्टीमिक थेरपी गटात फक्त 14%. प्रारंभिक थेरपी म्हणून शस्त्रक्रियेनंतरचे सरासरी जगणे 17.2 महिने (95 आणि 16.3 महिन्यांदरम्यान 18.1% आत्मविश्वास मध्यांतर) आणि 11.5 महिने (95 आणि 11.0 महिन्यांदरम्यान 12.0% आत्मविश्वास मध्यांतर) तुलना गटात होते….
वॉचफुल वेटिंगने निओएडज्युव्हंट रेडिओकेमोथेरपी (RCTX) ला वैद्यकीयदृष्ट्या पूर्ण माफी देऊन मेटास्टेसेसशिवाय रेक्टल कॅन्सर असलेल्या रुग्णांमध्ये ट्यूमर मृत्यूचा अतिरिक्त 2-3% धोका दर्शविला. अशा प्रकारे हे एक योग्य उपचारात्मक धोरण असल्याचे दिसते. हा 100 रुग्णांचा संभाव्य समूह अभ्यास होता (पुढील अभ्यासाची प्रतीक्षा आहे).