प्रोस्टेट कर्करोग - त्याचा उपचार कसा केला जातो

प्रोस्टेट कर्करोगाचा उपचार कसा केला जातो? थेरपीची वैयक्तिक निवड

प्रोस्टेट कर्करोगाच्या उपचारासाठी विविध प्रकारचे थेरपी उपलब्ध आहे. वैयक्तिक प्रकरणांमध्ये ट्यूमरचा उपचार कसा केला जातो हे प्रामुख्याने रुग्णाच्या वयावर आणि कर्करोगाची प्रगती किती झाली आहे आणि किती आक्रमकपणे वाढत आहे यावर अवलंबून असते.

खालील घटक उपचार निर्णयात प्रवेश करतात:

सामान्य स्थिती: हृदय व रक्तवाहिन्यासंबंधी रोगांसारखे इतर विद्यमान रोग आयुर्मान लक्षणीयरीत्या मर्यादित करू शकतात. याव्यतिरिक्त, हृदयाच्या विफलतेसारख्या रोगांमुळे प्रोस्टेट कर्करोगासाठी काही प्रकारचे उपचार शक्य होतात, जसे की शस्त्रक्रिया.

PSA मूल्य: खूप जास्त किंवा वेगाने वाढणारे PSA मूल्य हे थेरपीच्या जलद सुरुवातीसाठी एक युक्तिवाद आहे, कारण ते ट्यूमरची उच्च क्रियाकलाप सूचित करते.

उपस्थित डॉक्टर तुम्हाला प्रोस्टेट कर्करोगाच्या उपचाराचा कोणता प्रकार तुमच्या बाबतीत सर्वात योग्य मानतात ते तपशीलवार समजावून सांगतील. ही चर्चा शांतपणे आणि वेळेच्या दबावाशिवाय व्हायला हवी. चर्चेसाठी तुम्ही तुमचा जोडीदार, कुटुंबातील सदस्य किंवा मित्र यांनाही सोबत आणू शकता:

जर तुम्हाला काही समजत नसेल तर प्रश्न विचारण्यास घाबरू नका. तसेच, स्वतःला थेरपीमध्ये ढकलले जाऊ देऊ नका.

प्रोस्टेट कर्करोगाचे निदान ही आपत्कालीन स्थिती नाही! स्वत: ला माहिती देण्यासाठी पुरेसा वेळ घ्या आणि तुमच्या डॉक्टरांसह, तुमच्यासाठी योग्य असलेल्या थेरपीबद्दल निर्णय घ्या!

प्रोस्टेट कर्करोगासाठी कोणते उपचार पर्याय आहेत?

अलिकडच्या दशकात पुर: स्थ कर्करोगाच्या उपचारासाठी पर्याय मोठ्या प्रमाणात विकसित झाले आहेत. ट्यूमर पूर्णपणे बरा करणारे किंवा ट्यूमरच्या वाढीला आळा घालणारे अनेक उपचार आता उपलब्ध आहेत. जर कर्करोग आधीच खूप प्रगत झाला असेल आणि मेटास्टेसाइज झाला असेल, तर उपचारांचा उद्देश आयुष्य वाढवणे आणि लक्षणे कमी करणे आहे.

खालील उपचार पर्याय सध्या उपलब्ध आहेत:

• नियंत्रित प्रतीक्षा ("दक्षतेने प्रतीक्षा")
• सक्रिय पाळत ठेवणे
• शस्त्रक्रिया: प्रोस्टेट ग्रंथी काढून टाकणे (“रॅडिकल प्रोस्टेटेक्टॉमी = एकूण प्रोस्टेटेक्टॉमी”)
• रेडिएशन थेरपी (प्रोस्टेट कर्करोग बाहेरून किंवा आतून विकिरण)
• संप्रेरक चिकित्सा
• केमोथेरपी
• न्यूक्लियर मेडिसिन थेरपी (रेडिओ-लिगँड थेरपी)

प्रोस्टेट कर्करोग बरा होण्याची शक्यता किती चांगली आहे?

प्रोस्टेट कॅन्सर इतर कॅन्सरच्या तुलनेत खूप हळू वाढतो. जर ट्यूमर प्रोस्टेटपर्यंत मर्यादित असेल तर तो सहसा पूर्णपणे बरा होऊ शकतो.

जर कर्करोग आधीच मेटास्टेसाइज झाला असेल तर रोग यापुढे बरा होऊ शकत नाही. तथापि, संप्रेरक अभाव उपचार (केमोथेरपी किंवा रेडिओथेरपीसह किंवा त्याशिवाय) रोगाची प्रगती मंद करू शकते, ज्यामुळे बरेच पुरुष त्यांच्या ट्यूमर रोगासह दीर्घकाळ जगतात. मेटास्टेसेसवर विशेषतः उपचार केले जाऊ शकतात.

प्रोस्टेट कर्करोग उपचार: शस्त्रक्रिया

हे करण्यासाठी, प्रोस्टेट त्याच्या सभोवतालच्या कॅप्सूलसह काढून टाकणे आवश्यक आहे, मूत्रमार्गाचा भाग जो प्रोस्टेटमधून जातो, सेमिनल वेसिकल्स, व्हॅस डेफरेन्स आणि मूत्राशय मानेचा काही भाग. डॉक्टर या प्रक्रियेला रॅडिकल प्रोस्टेटेक्टॉमी किंवा संपूर्ण प्रोस्टेटेक्टॉमी म्हणतात.

प्रोस्टेटमध्ये तीन वेगवेगळ्या मार्गांनी प्रवेश केला जाऊ शकतो:

• प्यूबिक हाड आणि बेली बटण (रेट्रोप्यूबिक रॅडिकल प्रोस्टेटेक्टॉमी) दरम्यान खालच्या ओटीपोटाचा चीर.
• पेरीनियल चीरा (पेरीनियल रॅडिकल प्रोस्टेटेक्टॉमी)

शेजारील लिम्फ नोड्स देखील कर्करोगाच्या पेशींसह प्रभावित झाल्याची शंका असल्यास, त्या अतिरिक्त काढून टाकल्या जातात (लिम्फॅडेनेक्टॉमी) आणि नंतर सूक्ष्मदर्शकाखाली (हिस्टोपॅथॉलॉजिकल) तपासले जातात. कर्करोगाच्या पेशी त्यांच्यामध्ये आढळल्यास, पुढील उपचार उपाय आवश्यक आहेत.

शस्त्रक्रियेचे धोके

नवीन शस्त्रक्रिया तंत्रांमुळे, प्रोस्टेट कर्करोगाच्या शस्त्रक्रियेचे दुष्परिणाम आणि गुंतागुंत भूतकाळाच्या तुलनेत आज खूपच कमी सामान्य आहेत. तथापि, शस्त्रक्रियेच्या जोखमींबद्दल जाणून घेणे अद्याप महत्त्वाचे आहे. शस्त्रक्रियेनंतर लघवी ड्रिब्लिंग (लघवीची असंयम) आणि नपुंसकता ("इरेक्टाइल डिसफंक्शन") होऊ शकते.

लघवी ड्रिब्लिंग (असंयम)

तुमचे लघवी रोखू न शकल्याने तुमचे जीवनमान गंभीरपणे मर्यादित होते: अनेक पीडितांना लाज वाटते आणि ते सामाजिक जीवनातून माघार घेतात. तथापि, कमकुवत स्फिंक्टर स्नायूंना प्रशिक्षित करण्याचे मार्ग आहेत:

नपुंसकत्व (इरेक्टाइल डिसफंक्शन).

पुर: स्थ कर्करोगाच्या शस्त्रक्रियेमुळे सामान्य लिंगाच्या उभारणीसाठी आवश्यक असलेल्या दोन नर्व्ह कॉर्डला इजा होऊ शकते. मज्जातंतू दोरखंड थेट पुर: स्थ बाजूने दोन्ही बाजूंनी धावतात. ट्यूमर अद्याप लहान असेल आणि आसपासच्या ऊतींमध्ये पसरला नसेल तरच प्रोस्टेट कर्करोगाच्या शस्त्रक्रियेदरम्यान त्यांना वाचवले जाऊ शकते.

बरे होण्याच्या इष्टतम शक्यतांसाठी, संपूर्ण ट्यूमर टिश्यू काढून टाकणे आवश्यक आहे - आवश्यक असल्यास नमूद केलेल्या मज्जातंतूंना नुकसान करून देखील. परिणामी, रुग्णाला इरेक्टाइल डिसफंक्शनचा त्रास होत असल्यास, विविध औषधे आणि एड्समुळे इरेक्टाइल फंक्शन मोठ्या प्रमाणात सामान्य पातळीवर पुनर्संचयित करण्यात मदत होऊ शकते.

प्रोस्टेट कर्करोग उपचार: हार्मोन थेरपी

जेव्हा प्रोस्टेट कर्करोग आधीच लिम्फ नोड्स, हाडे किंवा इतर अवयवांमध्ये मेटास्टेसाइज झाला आहे तेव्हा हार्मोन थेरपी वापरली जाते. केवळ हार्मोन थेरपीने बरा करणे शक्य नाही, परंतु प्रगत प्रोस्टेट कर्करोगासाठी रेडिएशन थेरपीसारख्या इतर उपचारांच्या संयोजनात ते उपयुक्त आहे. उपचाराचा उद्देश रोगाच्या प्रगतीस विलंब करणे आणि लक्षणे कमी करणे आहे.

हार्मोन थेरपीचे विविध प्रकार आहेत. ट्यूमरची वाढ कमी करणे हे त्यांचे सामान्य ध्येय आहे. हे वेगवेगळ्या मार्गांनी साध्य केले जाते: काही संप्रेरक उपचार वृषणात टेस्टोस्टेरॉनचे उत्पादन अवरोधित करतात, इतर ट्यूमर पेशींवर हार्मोनचा प्रभाव थांबवतात.

सर्जिकल हार्मोन्स काढणे (सर्जिकल कास्ट्रेशन)

रासायनिक संप्रेरक विथड्रॉवल (हार्मोन विथड्रॉवल थेरपी, केमिकल कास्ट्रेशन).

या प्रकारच्या उपचारांमध्ये, टेस्टोस्टेरॉनची पातळी औषधोपचाराने कमी केली जाते. जेव्हा ट्यूमर आधीच प्रगत असेल आणि मेटास्टेसाइज्ड असेल किंवा शस्त्रक्रिया शक्य नसेल तेव्हा त्याचा वापर केला जातो. हे सहसा रेडिओथेरपी किंवा केमोथेरपीसह एकत्र केले जाते.

प्रोस्टेट कर्करोगाच्या उपचारासाठी खालील हार्मोन्स योग्य आहेत:

GnRH analogs नैसर्गिक GnRH प्रमाणे कार्य करतात. रुग्णाला GnRH दिल्यास, पिट्यूटरी ग्रंथी एलएच आणि एफएसएच सोडते आणि टेस्टोस्टेरॉनची पातळी सुरुवातीला वाढते. तथापि, दीर्घकालीन वापराने, पिट्यूटरी ग्रंथी GnRH साठी असंवेदनशील बनते आणि कमी LH सोडते, ज्यामुळे वृषण कमी आणि कमी टेस्टोस्टेरॉन तयार करतात. काही आठवड्यांनंतर, टेस्टोस्टेरॉनची पातळी लक्षणीयरीत्या कमी होते. GnRH analogues मासिक किंवा दर तीन (किंवा सहा) महिन्यांनी डेपो इंजेक्शन म्हणून प्रशासित केले जातात.

"Androgens" हा पुरुष लैंगिक संप्रेरकांसाठी वैद्यकीय संज्ञा आहे, ज्याचा मुख्य प्रतिनिधी टेस्टोस्टेरॉन आहे. Antiandrogens या सेक्स हार्मोन्सचा प्रभाव रद्द करतात. ते प्रोस्टेटच्या ट्यूमर पेशींमध्ये टेस्टोस्टेरॉनसाठी डॉकिंग साइट्स अवरोधित करतात आणि अशा प्रकारे त्याचा वाढ-प्रोत्साहन प्रभाव टाळतात. अँटीएंड्रोजेन्स गोळ्या म्हणून प्रशासित केल्या जातात आणि त्यांच्या रासायनिक संरचनेनुसार स्टेरॉइडल आणि नॉन-स्टिरॉइडल अँटीएंड्रोजेन्समध्ये विभागल्या जातात.

ऍबिराटेरॉन हे सक्रिय घटक केवळ वृषणातच टेस्टोस्टेरॉनचे उत्पादन रोखत नाही तर अधिवृक्क ग्रंथींमध्ये (जेथे कमी प्रमाणात टेस्टोस्टेरॉन तयार होते) आणि ट्यूमर टिश्यूमध्ये देखील. अशा प्रकारे, सर्व टेस्टोस्टेरॉनचे उत्पादन दडपले जाते. उपचाराचा हा प्रकार केवळ मेटास्टॅटिक, कॅस्ट्रेशन-प्रतिरोधक प्रोस्टेट कर्करोगात वापरला जातो. Abiraterone एक टॅबलेट म्हणून दररोज घेतले जाते.

हार्मोन थेरपी: साइड इफेक्ट्स

संप्रेरक काढण्याच्या इच्छित परिणामाव्यतिरिक्त, हार्मोन थेरपी देखील साइड इफेक्ट्सशी संबंधित आहे. लक्षणे रजोनिवृत्तीच्या स्त्रियांनी अनुभवलेल्या लक्षणांशी अंदाजे तुलना करता येतात.

संभाव्य दुष्परिणामांमध्ये हे समाविष्ट आहे:

• गरम वाफा
• स्तन दुखणे किंवा स्तन वाढणे (गायनेकोमास्टिया)
• वजन वाढणे
• स्नायू कमी होणे
• हाडांची झीज (ऑस्टिओपोरोसिस)
• अशक्तपणा (रक्ताचा अभाव)
• लैंगिक इच्छा कमी होणे (कामवासना कमी होणे)
• वंध्यत्व (Infertilität)

उद्भवू शकणाऱ्या कोणत्याही दुष्परिणामांबद्दल तुमच्या डॉक्टरांशी बोला! यापैकी काही प्रतिकूल परिणाम, जसे की गरम चमक किंवा स्तन वाढणे, सहजपणे उपचार केले जातात!

प्रोस्टेट कर्करोग उपचार: रेडिएशन थेरपी

रेडिएशन थेरपी (रेडिओथेरपी) मध्ये आयनीकरण रेडिएशन (क्ष-किरण) सह ट्यूमरवर "बॉम्बर्डिंग" समाविष्ट आहे. कर्करोगाच्या पेशींना हानी पोहोचवणे हे उपचाराचे उद्दिष्ट आहे जेणेकरुन ते विभाजित होण्याची आणि मरण्याची क्षमता गमावतील.

बाहेरून किंवा आतून विकिरण

प्रोस्टेटचे रेडिएशन बाहेरून आणि आतून शक्य आहे.

आतून किरणोत्सर्गाच्या बाबतीत (ब्रेकीथेरपी), तत्त्व वेगळे आहे: येथे, चिकित्सक ट्यूमरमध्ये थेट रेडिएशन स्त्रोत (रेडिओएक्टिव्ह पदार्थ) ओळखतो. जर ट्यूमर अद्याप स्थानिकीकृत असेल आणि मेटास्टेसाइज झाला नसेल तर ब्रेकीथेरपीचा विचार केला जातो. या प्रकारच्या उपचारांसाठी दोन पर्याय आहेत:

"हाय-डोस रेट ब्रेकीथेरपी" (HDR) मध्ये, धातूचे कण देखील प्रोस्टेटमध्ये दाखल केले जातात. हे पोकळ सुया वापरून केले जाते जे केवळ उपचाराच्या कालावधीसाठी प्रोस्टेट टिश्यूमध्ये राहतात. “बिया” च्या उलट, एचडीआर मधील धातूचे कण फार कमी अंतरावर जास्त रेडिएशन डोस देतात आणि काही मिनिटांच्या विकिरणानंतर पडलेल्या पोकळ सुयांमधून पुन्हा काढले जातात.

"हाय डोस रेट ब्रॅकीथेरपी" (HDR) ला आफ्टरलोडिंग प्रक्रियेसह ब्रेकीथेरपी देखील म्हणतात.

रेडिएशन: साइड इफेक्ट्स

रेडिएशन थेरपीच्या मदतीने, लक्ष्यित पद्धतीने कर्करोगाच्या पेशी नष्ट करणे शक्य आहे. तथापि, हे नाकारता येत नाही की निरोगी शेजारच्या ऊतकांवर देखील परिणाम होऊ शकतो.

रेडिएशन थेरपी पूर्ण झाल्यानंतर तीव्र दुष्परिणाम सामान्यतः कमी होतात. त्यांना कमी करण्यासाठी डॉक्टर औषधे लिहून देऊ शकतात.

शेवटचे परंतु किमान नाही, कोणत्याही रेडिएशन थेरपीमुळे विकिरणित भागात वर्ष किंवा दशकांनंतर दुसरा ट्यूमर विकसित होऊ शकतो. पूर्वीच्या प्रोस्टेट कर्करोगाच्या रुग्णांमध्ये, हे गुदाशय कर्करोग असू शकते, उदाहरणार्थ.

साइड इफेक्ट्सची शक्यता आणि व्याप्ती रेडिएशन थेरपीच्या प्रकारावर आणि तीव्रतेवर अवलंबून असते.

नियंत्रित प्रतीक्षा ("दक्षतेने प्रतीक्षा")

"सक्रिय देखरेख" च्या उलट, नियंत्रित प्रतीक्षामध्ये कोणत्याही तपासणीचा समावेश नाही. जेव्हा लक्षणे दिसतात तेव्हाच डॉक्टर उपचार सुरू करतात. हाडांमधील मेटास्टेसेसमुळे होणारी वेदना असू शकते, उदाहरणार्थ.

सक्रिय पाळत ठेवणे

सक्रिय पाळत ठेवण्याचे तत्त्व नियंत्रित प्रतिक्षेप्रमाणेच आहे: सुरुवातीला, कोणताही उपचार दिला जात नाही, परंतु चिकित्सक थोड्या अंतराने ट्यूमरचे वर्तन तपासतो. जर ट्यूमर खूप हळू वाढत असेल, तर त्यावर उपचार करण्याची अजिबात गरज नाही.

निदानानंतर पहिल्या दोन वर्षांत, डॉक्टर ट्यूमर बदलत आहे की नाही हे पाहण्यासाठी दर तीन महिन्यांनी (किंवा PSA पातळी स्थिर राहिल्यास दर सहा महिन्यांनी) तपासतात. हे करण्यासाठी, तो प्रोस्टेट (डिजिटल-रेक्टल परीक्षा) चाळतो आणि PSA पातळी (रक्त नमुना) निर्धारित करतो.

या बारीक निरीक्षणाद्वारे, प्रोस्टेट कर्करोग प्रगती करत असल्यास डॉक्टर लवकर ओळखतो आणि योग्य उपचार सुरू करतो.

तुमच्या बाबतीत सक्रिय पाळत ठेवणे हा पर्याय आहे की नाही याबद्दल तुमच्या डॉक्टरांशी चर्चा करा.

प्रोस्टेट कर्करोग उपचार: केमोथेरपी

तथापि, केमोथेरपी केवळ ट्यूमर पेशींपर्यंतच पोहोचत नाही, तर इतर जलद वाढणाऱ्या पेशी जसे की केसांच्या कूपांमध्ये देखील पोहोचते, ज्यामुळे अनेक रुग्णांमध्ये केस गळतात. जेव्हा ट्यूमर आधीच मेटास्टेसाइज झाला असेल तेव्हा प्रोस्टेट कर्करोगासाठी केमोथेरपीचा विचार केला जातो. हे सहसा हार्मोन थेरपीसह एकत्र केले जाते.

केमोथेरपी: साइड इफेक्ट्स

पुर: स्थ कर्करोग उपचार: न्यूक्लियर मेडिसिन थेरपी

न्यूक्लियर औषध रेडिओएक्टिव्ह पदार्थांसह कार्य करते जे विशेषतः ट्यूमर पेशी नष्ट करतात. डॉक्टर याला रेडिओ-लिगँड थेरपी (RLT) म्हणतात.

किरणोत्सर्गी पदार्थ वाहक रेणू (PSMA ligand) मध्ये जोडला जातो. लॉक-अँड-की तत्त्वानुसार, हे लिगँड प्रोस्टेट-विशिष्ट झिल्ली प्रतिजन (PSMA) फिट करते जे बहुतेक प्रोस्टेट कर्करोगाच्या पेशी त्यांच्या पृष्ठभागावर वाहून नेतात.

रुग्णाला हे औषध दर पाच ते सात आठवड्यांनी रक्तवाहिनीद्वारे किंवा इंजेक्शनच्या रूपात मिळते. उपचार सहा वेळा पुनरावृत्ती करणे शक्य आहे.

PSMA ligand थेरपी ज्या रूग्णांमध्ये प्रोस्टेट कर्करोग आधीच प्रगत आहे अशा रूग्णांमध्ये वापरली जाते. हे मेटास्टॅटिक प्रोस्टेट ट्यूमर असलेल्या रूग्णांसाठी योग्य आहे ज्यांच्यामध्ये संप्रेरक काढणे किंवा केमोथेरपी असूनही रोग वाढतच आहे.

विभक्त औषध प्रोस्टेट कर्करोग थेरपीचे दुष्परिणाम.

रेडिओ-लिगँड थेरपीमुळे काही रुग्णांमध्ये दुष्परिणाम होऊ शकतात. उदाहरणार्थ, रूग्ण सामान्यतः थेरपीनंतर थकल्यासारखे आणि नेहमीपेक्षा कमी भूक किंवा कोरडे तोंड असल्याची तक्रार करतात. याव्यतिरिक्त, मळमळ आणि अतिसार कधीकधी होऊ शकतात.

इतर थेरपी पद्धती

पुर: स्थ कर्करोग प्रोस्टेट कॅप्सूलच्या संयोजी ऊतकांच्या पलीकडे अद्याप पसरला नसल्यास, तत्त्वतः कोल्ड थेरपी (क्रायोथेरपी) ची शक्यता असते. यात ट्यूमर टिश्यू गोठवणे समाविष्ट आहे. सध्याच्या तज्ञांच्या मतानुसार, तथापि, स्थानिकीकृत प्रोस्टेट कर्करोगाच्या उपचारांसाठी कोल्ड थेरपी योग्य नाही. हे सध्या केवळ अभ्यासाचा भाग म्हणून केले जाते.

काही इतर प्रोस्टेट कर्करोग उपचार प्रक्रिया देखील केवळ चाचण्यांमध्ये शिफारस केल्या गेल्या आहेत, जसे की अपरिवर्तनीय इलेक्ट्रोपोरेशन (आयआरई) आणि व्हॅस्क्युलर फोटोडायनामिक थेरपी (व्हीटीपी).

मेटास्टेसेसचा उपचार

याव्यतिरिक्त, हे शक्य आहे की डॉक्टर औषधे लिहून देतात. हे वेदनाशामक किंवा बिस्फोस्फोनेट्स असू शकतात - हाडांच्या अवशोषणाविरूद्ध सक्रिय पदार्थ.

विशिष्ट प्रकरणांमध्ये, हाडांच्या मेटास्टेसेससाठी तथाकथित रेडिओन्यूक्लाइड थेरपीचा देखील विचार केला जाऊ शकतो. हे आतून किरणोत्सर्गाचा एक प्रकार आहे: रुग्णाला ओतण्याद्वारे रेडिएटिंग रसायने प्राप्त होतात, जी शरीर विशेषतः हाडांच्या मेटास्टेसेसमध्ये समाविष्ट करते. थोड्या अंतरावर उत्सर्जित होणारे रेडिएशन कर्करोगाच्या पेशी नष्ट करते.

हाडांच्या मेटास्टेसेस व्यतिरिक्त, प्रगत प्रोस्टेट कर्करोग यकृत, फुफ्फुस किंवा मेंदूमध्ये मेटास्टेसेस देखील तयार करू शकतो. शक्य असल्यास, या प्रकरणांमध्ये प्रोस्टेट कर्करोगाच्या उपचारांमध्ये मेटास्टेसेस (रेडिएशन थेरपी, केमोथेरपी, शक्यतो शस्त्रक्रिया इ.) लक्ष्यित करणारे उपाय देखील समाविष्ट असतात.

आफ्टरकेअर

थेरपी संपल्यानंतर बारा आठवड्यांनी फॉलो-अप सुरू होतो. बहुतेक प्रकरणांमध्ये, रक्तातील पीएसए पातळी निर्धारित करणे पुरेसे आहे. हे स्थिर राहिल्यास, पुढील परीक्षांची आवश्यकता नाही. या तपासण्या नियमितपणे होणे महत्त्वाचे आहे. ते उपचार पूर्ण झाल्यानंतर पहिल्या आणि दुसऱ्या वर्षांत दर तीन महिन्यांनी, तिसऱ्या आणि चौथ्या वर्षांत दर सहा महिन्यांनी आणि नंतर वर्षातून एकदा होतात.