घातक मेलानोमा: सर्जिकल थेरपी

टीप: प्रारंभिक अवस्थेत असलेल्या रुग्णांमध्ये मेलेनोमा या त्वचा, नंतर शस्त्रक्रिया विलंब बायोप्सी (ऊती काढून टाकणे) संभाव्य मृत्यूदर (मृत्यू दर): ज्या रुग्णांनी बायोप्सीनंतर 90 ते 119 दिवसांपर्यंत शस्त्रक्रिया केली नाही किंवा त्यानंतरही मृत्यूचा धोका वाढला होता (धोका प्रमाण [HR]: 1.09 आणि 1.12, अनुक्रमे): तुलनेत चार आठवड्यांच्या आत शस्त्रक्रिया झालेल्या रुग्णांसह. सर्जिकल हस्तक्षेप

घातक मेलेनोमा लहान सुरक्षा मार्जिनसह प्रामुख्याने पूर्णपणे काढून टाकले पाहिजे. S3 मार्गदर्शक तत्त्वात असे तपशील दिले आहेत की “उत्पादनासाठी अंदाजे 2 मिमीच्या पार्श्व सुरक्षा मार्जिनची शिफारस केली जाते; खोलीसाठी, फॅट टिश्यू खाली काढले पाहिजे."

संपूर्णपणे छाटणे	ब्रेस्लोनुसार ट्यूमरची जाडी	सुरक्षितता अंतर
	. 2 मिमी	1 सें.मी.
	> 2 मिमी	2 सें.मी.

टीप: प्राथमिक ट्यूमर क्षेत्राच्या R1 आणि R2 परिस्थितींमध्ये (अनुक्रमे सूक्ष्म आणि मॅक्रोस्कोपिक पद्धतीने अवशिष्ट ट्यूमर/अवशिष्ट ट्यूमर आढळले), R0 परिस्थिती (अवशिष्ट ट्यूमर नाही) असे केल्याने साध्य करता येत असल्यास, एक रेसेक्शन नेहमीच केले पाहिजे. इन सिटू च्या बाबतीत मेलेनोमा किंवा लेंटिगो मॅलिग्ना (इंट्राएपिडर्मल (एपिडर्मिसमध्ये स्थित) ऍटिपिकल मेलानोसाइट्सचे निओप्लास्टिक प्रसार), सुरक्षा अंतर 3 मिमी पेक्षा जास्त असावे. पुढील नोट्स

• मेलेनोमा स्थितीत 10 मिमीच्या सुरक्षिततेच्या अंतराने पूर्णपणे छाटलेले आणि काढले जातात.
• जाड मेलेनोमासाठी देखील प्राथमिक उत्खनन करताना 1 सेमी अंतर पुरेसे आहे. आतापर्यंत, जाड मेलेनोमास 2 सेमीच्या सुरक्षिततेच्या मार्जिनसह काढले जातात आणि 2 सेमी सुरक्षा मार्जिनसह 1 मिमी गाठीपर्यंत पातळ मेलानोमास काढले जातात. मल्टीसेंटर अभ्यासामध्ये 1 सेमी सुरक्षा मार्जिन खरोखर पुरेसे आहे की नाही हे भविष्यात तपासले पाहिजे. जाड मेलेनोमासाठी.
• जवळपास 20 वर्षांच्या पाठपुराव्यासह केलेल्या अभ्यासात असे दिसून आले आहे की जर 2 मिमी पेक्षा जास्त जाडी असलेल्या त्वचेच्या मेलेनोमास 2 सेमी रेसेक्शन मार्जिनने काढले गेले तर हे अधिक विस्तृत एक्सिजन सारखेच चांगले रोगनिदान हमी देते.
• टीप: सुरक्षा मार्जिन टाळते, फक्त स्थानिक पुनरावृत्ती. एकूण जगण्यावर आणि विकासावर त्याचा कोणताही प्रभाव नाही मेटास्टेसेस.
• सध्या वैध जर्मन S3 मार्गदर्शक तत्त्वानुसार घातक मेलेनोमा, > 3 मिमीच्या सुरक्षा अंतराचा पुनरावृत्ती दर 0.5% अपेक्षित आहे.
• 3-डी सह मायक्रोग्राफिकली नियंत्रित मोहस शस्त्रक्रियेसह 3 मिमी पेक्षा जास्त सुरक्षितता अंतरासह एक्सिजन (सर्जिकल काढून टाकणे) तुलना करताना हिस्टोलॉजी मेलेनोमा इन सिटसच्या उपस्थितीत, 94%, 86%, आणि 76% रूग्ण पाच, दहा आणि 15 वर्षानंतरही जिवंत होते आणि मोहस शस्त्रक्रियेनंतर 92%, 81% आणि 73% रुग्ण; एकूण जगण्यातील फरक मधील त्यांच्याइतकेच क्षुल्लक होते कर्करोग- विशिष्ट जगण्याची.

सेंटिनेल लिम्फ नोड (सेंटिनेल लिम्फ नोड)

सेन्टिनेलची वेळ लिम्फ नोड बायोप्सी: सेंटिनेलची बायोप्सी (ऊती काढून टाकणे). लिम्फ नोड्स लवकर, म्हणजेच पहिल्या निदानाच्या 30 दिवसांच्या आत त्वचा बायोप्सी (त्वचेतून ऊतक काढून टाकणे), आणि त्यानंतर, 10 वर्षांच्या जगण्याच्या दरांमध्ये 64.4 ± 4.5% विरुद्ध 65.6 ± 3.4% मध्ये कोणताही फरक दिसून आला नाही. सेंटिनेल लिम्फ नोड बायोप्सी (सेंटिनेल नोड बायोप्सी, SNB) [S3 मार्गदर्शक तत्त्वे]:

• स्टेजिंग हेतूंसाठी, सेन्टिनेल लिम्फ नोड बायोप्सी जेव्हा ट्यूमरची जाडी 1.0 मिमी किंवा त्यापेक्षा जास्त असेल आणि स्थानिक क्षेत्रीय किंवा दूरस्थ मेटास्टॅसिसचा पुरावा नसेल तेव्हा (उतींचे सॅम्पलिंग) केले पाहिजे (उत्पत्तीच्या ठिकाणाहून ट्यूमर पेशींचा प्रसार रक्त/शरीरातील दूरच्या ठिकाणी लसिका यंत्रणा आणि तेथे नवीन ट्यूमर टिश्यूची वाढ).
• अतिरिक्त असल्यास जोखीम घटक सकारात्मक साठी सेंटीनेल लिम्फ नोड, संरक्षक लिम्फ नोड बायोप्सी पातळ प्राथमिक ट्यूमर (0.75-1 मिमी), व्रण (अल्सरेशन) आणि/किंवा वाढलेले माइटोटिक रेट आणि/किंवा लहान वय (<40 वर्षे) सह देखील केले पाहिजे.

पुढील नोट्स

• संरक्षक कामगिरी करू नका लिम्फ नोड बायोप्सी किंवा इतर निदान चाचण्या स्थितीत मेलेनोमा, T1a किंवा T1b मेलेनोमास ≤ 0.5 मिमी (खालील वर्गीकरण पहा), कारण ते जगण्याची क्षमता सुधारत नाही. येथे, पसरण्याचा धोका खूप कमी आहे; रूग्णांचा 5 वर्षांचा जगण्याचा दर 97% आहे. अन्यथा, सेंटिनेलमुळे रोगमुक्त जगणे लक्षणीयरीत्या दीर्घकाळापर्यंत असते. लिम्फ नोड बायोप्सी.दुसर्‍या अभ्यासाने हे देखील सिद्ध केले की प्रगती-मुक्त वेळेची लक्षणीय वाढ होते:
  • च्या विच्छेदन असलेल्या रुग्णांना सेंटीनेल लिम्फ नोड: ट्यूमर-विशिष्ट जगण्याची 102.7 महिने; 10-वर्षे जगण्याची क्षमता 74.9%.
  • तुलना गट: अनुक्रमे 97 महिने आणि 66.9% जगणे.

  सध्याच्या S3 मार्गदर्शक तत्त्वानुसार, रुग्णाला देऊ केले पाहिजे सेंटीनेल लिम्फ नोड ट्यूमरची जाडी > 1.0 मिमी असल्यास बायोप्सी.

• प्राथमिक ट्यूमरमधील आंशिक प्रतिगमनाच्या हिस्टोलॉजिकल पुराव्यासह (= निओप्लास्टिक पेशी ट्यूमरच्या आत गायब झाल्या आहेत किंवा कमीतकमी त्वचेत कमी झाल्या आहेत; घटना: अंदाजे 10 ते 30% प्रकरणे), सर्व अभ्यासांच्या मेटा-विश्लेषणातून असे दिसून आले आहे की सेंटिनेल लिम्फ नोडमधील मायक्रोमेटास्टेसेसच्या बायोप्सी शोधण्याची संभाव्यता 44% कमी झाली (विषमता प्रमाण [किंवा]: 0.56; 95 आणि 0.41 दरम्यान 0.77% आत्मविश्वास मध्यांतर). हे प्रगती-मुक्त आणि लक्षणीय वाढवण्याशी संबंधित होते कर्करोग- विशिष्ट जगण्याची.

स्थानिक मेटास्टॅटिक स्टेजकडे जाण्याचा दृष्टीकोन (टप्पा III)

प्राथमिक निदानानंतर निवडक लिम्फॅडेनेक्टॉमी (एलएडी; लिम्फ नोड काढून टाकणे) शिफारस केलेली नाही. तथापि, वैद्यकीय आणि सोनोग्राफिक किंवा इमेजिंग मॅनिफेस्ट लिम्फ नोडच्या बाबतीत मेटास्टेसेस आणि दूरस्थ मेटास्टेसेस वगळून, उपचारात्मक LAD der केले पाहिजे. यामुळे प्रादेशिक पुनरावृत्ती टाळली जाते आणि त्याच वेळी उपचारात्मक दृष्टीकोन अवलंबला जातो. पुढील नोट्स

• असलेल्या रुग्णांमध्ये लिम्फ नोडचे संपूर्ण विच्छेदन घातक मेलेनोमा आणि सेटिनलचा सहभाग लसिका गाठी: मोठ्या यादृच्छिक नियंत्रित चाचणीमध्ये यामुळे रुग्णाचे निदान सुधारले नाही.
• प्राथमिक उत्सर्जन आणि पहिल्या दूरच्या पुनरावृत्तीचे निदान (व्हेरिएबल: 12-24 महिने वि > 24 महिने) दरम्यानच्या अंतराने प्रगती-मुक्त किंवा संपूर्ण जगण्याशी कोणताही महत्त्वाचा संबंध दर्शविला नाही. येथे, विश्लेषण 638 आणि 2013 दरम्यान अकार्यक्षम स्टेज III किंवा IV मेलेनोमाचे निदान झालेल्या 2017 समभाग सहभागींवर आधारित होते.

ऑपरेटिव्ह दृष्टिकोन

1 ला ऑर्डर

• प्राथमिक ट्यूमर - पुरेशा सुरक्षिततेच्या मार्जिनसह पूर्णपणे काढून टाकणे (शस्त्रक्रिया काढून टाकणे); आवश्यक असल्यास, सेंटिनेल लिम्फ नोड बायोप्सी* (सेंटिनेल नोड डिसेक्शन, एसएलएनडी) सह - सेंटिनेल लिम्फ नोड (सेंटिनेल लिम्फ नोड) मध्ये मायक्रोमेटास्टेसेसच्या बाबतीत, पुढील प्रक्रिया मेटास्टेसेसच्या व्यासावर अवलंबून असते:
  • सेंटिनेल लिम्फ नोडमधील व्यास < 0.1 मिमी किंवा एकल पेशी: एक पूर्ण लिम्फ नोड विच्छेदन वगळले जाऊ शकते (LoE 2b)
  • व्यास 0.1-1 मिमी: एक पूर्ण लिम्फ नोड विच्छेदन (शस्त्रक्रिया काढून टाकणे लसिका गाठी) देऊ केले जाऊ शकते, जरी इतर जोखीम घटक विचारात घेतले पाहिजे (LoE 2b). संबंधित प्रामुख्याने कॅप्सुलर घुसखोरी, सेंटिनेल लिम्फ नोडमधील खोली विस्तार आणि प्रभावित सेंटिनेलची संख्या लसिका गाठी तसेच प्राथमिक ट्यूमरची जाडी आणि व्रण.
  • व्यास > 1 मिमी: लिम्फ नोड विच्छेदन पूर्ण करण्यासाठी शिफारस करावी (खालील “पुढील नोट्स” पहा) संभाव्य गुंतागुंत: लिम्फॅटिक ड्रेनेजमध्ये व्यत्यय
• स्थानिक प्रादेशिक मेटास्टेसेस → इंटरल्यूकिन -2 चे इंट्राट्यूमरल इंजेक्शन आणि ब्लोमायसिन किंवा इंट्राट्यूमोरल इलेक्ट्रोकेमोथेरपी सिस्प्लेटिन किंवा ऑन्कोलिटिक इम्युनोथेरपी.
• डिस्टंट मेटास्टेसेस (डिस्टंट मेटास्टॅटिक कन्या ट्यूमर): दूरस्थ मेटास्टेसेसचे रेसेक्शन (सर्जिकल रिमूव्हल) जर तांत्रिकदृष्ट्या शक्य असेल तर R0 रिसेक्शन (अवशिष्ट ट्यूमरचा मायक्रोस्कोपिक पुरावा नाही) [S3 मार्गदर्शक तत्त्वे] आणि
  • एक अस्वीकार्य कार्यात्मक तूट परिणामी अपेक्षित नाही
  • स्थानिक दृष्टिकोनासाठी सकारात्मक भविष्यसूचक घटक उपस्थित आहेत (कमी मेटास्टॅटिक संख्या, मेटास्टॅसिस-मुक्त मध्यांतराचा दीर्घ कालावधी),
  • इतर उपचारात्मक प्रक्रिया संपलेल्या किंवा कमी आशादायक आहेत.

* MSOT पद्धत ("मल्टीस्पेक्ट्रल ऑप्टोकॉस्टिक टोमोग्राफी") वापरून, सेंटिनेल लिम्फ नोडची मेटास्टॅसिससाठी गैर-आक्रमकपणे तपासणी केली जाऊ शकते.