दैनंदिन इस्पितळ जीवनातील आणखी एक उदाहरणः वेळोवेळी, वायुवीजन मुलांच्या रूग्णालयात अंतर्देशीय अर्भकांमधून नळ्या सरकल्या. या घटनांचे अहवाल वाढल्यानंतर एका डॉक्टरांनी काही संशोधन केले आणि एक नवीन, कमी खर्चाचा पॅच खरेदी केल्याचे आढळले. दुर्दैवाने, हे विशेषत: अंतर्भूत असलेल्या नवजात मुलांवर असह्यपणे चिकटले होते. रिपोर्टिंग सिस्टमबद्दल धन्यवाद, ही सुरक्षा दरी त्वरित बंद झाली.
ही गंभीर घटना अहवाल यंत्रणा (सीआयआरएस) आरोग्य सेवांमध्ये गंभीर घटना (“गंभीर घटना”) नोंदवण्याची रिपोर्टिंग सिस्टम आहे. 2007 मध्ये, पेशंट सेफ्टी Actionक्शन अलायन्सने सीआयआरएसच्या सामान्य अंमलबजावणीसाठी शिफारसी जारी केल्या. प्रणाल्या मूळत: एअरलाइन्सच्या वैमानिकांसाठी अभियांत्रिकीमध्ये विकसित केल्या गेल्या. मेडिकल सेंटर फॉर क्वालिटी इन मेडिसिनतर्फे आयोजित करण्यात आलेल्या क्लिनिशियन आणि तज्ञांसाठी २०० C पासून “सीआयआरएसमेडिकल” आहे.
नोव्हेंबर 2007 मध्ये, संस्था आरोग्य आणि ब्रेमेन विद्यापीठातील वैद्यकीय कायदा (आयजीएमआर) आणि एओके-बुंडेसव्हरबँड यांनी सीआयआरएसच्या वापरावरील एका प्रकल्पाचे निकाल एकत्रितपणे एका परिषदेत बारा मुलांच्या रुग्णालयांसह सादर केले. प्रकल्प कालावधीत प्रभागांकडून सुमारे १,1,300०० अहवाल गोळा करण्यात आले आणि आयजीएमआरने त्यांचे विश्लेषण व मूल्यांकन केले. परिणामः औषधाने उपचारादरम्यान “गंभीर घटना” झाल्यावर मुख्य लक्ष 35 टक्के होते.
क्लिनिकमधील कमतरता
क्लिनिकमधील कर्करोगी - त्यातील देखभाल श्रेणीतील 73 टक्के आणि 27 टक्के चिकित्सक - श्रेणी औषधीमध्ये नोंदवले गेले उपचार औषधाची तयारी (61१ टक्के) तयार करण्याच्या समस्येवर, त्याऐवजी ते 34 XNUMX टक्के तसेच पाच टक्के होते. वितरण फार्मसीद्वारे
दुसर्‍या सर्वाधिक जोखीम फोकसवर (२ 24 टक्के) वैद्यकीय किंवा नर्सिंगच्या मानदंडांपासून विचलन होते आणि त्यानंतर अपर्याप्त कागदपत्रे (१ percent टक्के) आणि संस्था (नऊ टक्के) होते. दैनंदिन क्लिनिकल प्रॅक्टिसमध्ये ठराविक जोखीमची परिस्थिती म्हणजे औषधे मिक्स-अप, चौकशी, चुकीचे लिखाण / चुकीची गणना आणि औषधांसाठी लेबलिंगचा अभाव.
हे दर्शविले गेले आहे की वापरलेली रिपोर्टिंग सिस्टम गंभीर घटना, विशेषतः सामान्य दिनचर्या आणि बर्‍याच काळासाठी वापरल्या जाणार्‍या मानदंडांमध्ये उद्भवण्यास मदत करू शकते. जटिल त्रुटी साखळी शोधण्यासाठी किंवा संस्थात्मक कमतरता दूर करण्यासाठी हे कमी योग्य आहे. ही मर्यादा असूनही, सीआयआरएस रूग्णांची सुरक्षा सुधारण्यासाठी एक प्रभावी साधन आहे कारण ते त्रुटीपासून नुकसानीपर्यंत संक्रमण रोखू शकते.
